2021年，阳山县医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在县委、县政府和市医保局的有力领导和支持下，围绕县委“1+123”工作部署，聚焦医疗保障领域，促进医疗保障高质量发展。现将有关工作情况总结如下：

　　一、工作成绩、做法及亮点

　　（一）坚持党建引领，全面从严治党。落实治党管党主体责任，扎实抓好医疗保障干部队伍作风建设。一是召开党风廉政建设专题会议2次，明确工作目标和工作任务；二是积极落实日常廉政谈话，并组织全体党员干部观看警示教育片，使全体党员干部时刻保持清醒认识，增强遵纪守法意识，提高拒腐防变能力；三是严格落实会前学习制度，2021年1月至12月会前学习20次，专题学习12次，切实做到学深悟透、融会贯通、真信笃行。

　　（二）扎实开展党史学习教育，积极落实“我为群众办实事”实践活动。一是制定党史学习教育工作领导小组和工作方案，明确工作责任、工作重点，做实做细党史学习教育。二是多次召开党史学习教育专题会议，加强理论学习，做到学有所思、学有所悟、学有所得，把党史学习教育成果转化为工作动力和成效。三是深入基层，到挂扶七拱镇龙脊村开展党史学习教育座谈会。四是到结合医保基金监管宣传月活动，到阳城镇环城新村社区开展“我为群众办实事”志愿服务实践活动。五是到两间医疗机构开展“听党话、感党恩、跟党走”宣讲活动和《医疗保障基金监督管理条例》主题宣讲活动。六是到黄坌镇高陂村开展党史学习教育，参观坚守高陂一百零八天战斗纪念碑和高陂村革命历史陈列馆。七是组织党员干部到阳山县文化艺术中心一楼大厅参观党史学习教育主题展览。

　　（三）明确目标，履行意识形态工作主体责任。认真贯彻省、市、县关于意识形态工作决策部署及指示精神，履行意识形态工作主体责任，共召开5次意识形态专题研究会，加强对医疗保障领域意识形态阵地管理，切实维护网络管理意识形态安全，对党员干部进行正面舆论引导，及时化解风险。

　　（四）严格对照巡察反馈意见，落实整改工作。2020年9月29日至2021年1月29日，县委第一巡察组到县医保局开展为期4个月的巡察工作，并于4月1日向县医保局党组反馈了巡察意见。针对巡察反馈的问题，局党组高度重视，把巡察问题整改工作作为当前一项最重要的政治任务来落实。成立巡察整改工作领导小组，制定整改工作方案，逐项明确责任领导、责任股室及完成时效，对存在的问题严格整改，对账销号；及时健全完善有关工作制度，建章立制；局领导班子把抓好巡察整改作为从严治党、强化党内监督的重要手段，坚持责任不落实坚决不放过、问题不解决坚决不放过、整改不到位坚决不放过，从严从实抓好巡察整改。

　　（五）推进“互联网+医疗健康”，建设医疗保障信息平台。一是多次召集相关部门，医疗机构召开工作会议，对专网专线铺设、“三大目录”匹配、维护，及平台验收等工作进行培训及现场答疑。二是2021年3月18日，国家医疗保障信息平台上线。国家医保信息平台覆盖了阳山县22家定点医疗机构医保结算业务，参保人可通过与国家平台对接的粤医保小程序查询医保账户、缴费记录、异地就医备案。三是医保局积极跟进，收集平台运行遇到的问题，及时向市局反馈，确保平台平稳运行。

　　（六）履职尽责，及时办理人大代表及群众的意见建议。2021年7月30日，收到人大代表接待群众来访时反映关于“农村合作医疗报销的比例没变”及“农村合作医疗门诊定点局限性问题”的意见，县医保局已于9月22日作书面答复。医疗保障实行市级统筹，所有医保政策由清远市统一制定，县级医疗保障部门负责贯彻落实，无权限调整医疗保障政策，相关建议内容县医保局将积极向上级部门反映，寻求解决办法。2021年1月至12月，共收到“12345”政务服务热线咨询建议共16份，均已及时妥善答复。

　　（七）强化协同配合，推进医疗保障事项进驻县政务服务中心，方便群众办事。根据《阳山县进一步加强“一门式”政务服务工作方案》的文件要求，县医保局高度重视，主要领导亲自抓，积极主动对接社保局和政数局。4月19日，县医疗保障局委托县社保局承接的医疗保险报销业务搬迁至阳山县政务服务中心一楼服务大厅窗口办理，医疗保障22个事项顺利进驻县政务服务中心，让群众少跑腿，让信息多跑路。

　　（八）筑牢医疗保障网，助力乡村振兴。2021年6月，县医保局荣获“清远市2019-2020年脱贫攻坚突出贡献集体”称号。继续发挥医疗保障作用，进一步巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。积极落实乡村振兴各项医保政策；多次召开专题会议部署工作，确保对标对表将乡村振兴工作落实到位。同时，加强部门之间沟通联系，按时按质报送资料。

　　（九）及时做好困难群众医疗救助申请审批工作。加强与乡镇社会事务办的联系，确保困难人员享受医疗救助政策，督促乡镇支出型医疗救助申请及时移交到县医保局。1-12月支出型医疗救助申请共96份，已及时完成审核工作并移交县社保局进行待遇支付。

　　（十）落实药品耗材集团采购工作。一是落实药品集中采购和使用试点扩围工作任务。二是引导医疗机构督促配送企业及时将医用耗材品种在平台挂网，共同推进线下品种上平台工作。三是5月25日-6月4日，对全县22家医疗机构开展专项检查，督促各医疗机构严格按照粤医保规〔2020〕2号、清医保综〔2020〕70号文件落实整改工作。四是根据清医保综函〔2021〕62号，督促相关医疗机构清理逾期未支付的药款，共清理欠款222.77万元。五是通过线上监管和日常检查相结合，督促医疗机构严格按照清府办〔2019〕29号、清医保发〔2019〕12号文要求，落实药品采购结算回款工作。

　　（十一）多措并举开展“宣传贯彻条例 加强基金监管”集中宣传月活动。一是制定了《阳山县医疗保障局开展“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动方案》；二是印制3万份宣传单张，800多张海报，以及制作“打击欺诈骗保维护基金安全”动漫宣传短视频、两定机构电视访谈等方式开展宣传；三是4月19日，举办学习《条例》培训班，邀请律师解读《条例》，并剖析欺诈骗保典型案例；四是4月25日，到阳城镇环城新村社区开展《条例》宣讲和医保政策宣传活动，为社区居民派发宣传单、宣传小册子和宣传品，鼓励群众学习《条例》，形成维护医保基金安全，人人有责的社会氛围。

　　（十二）保持高压态势，开展“三假”专项整治工作。以零容忍的态度严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、合理使用。一是制定工作方案，明确工作目标和任务。二是3月4日，召开全县定点医疗机构“三假”专项整治工作会议，要求各定点医疗机构要认清形势，按照方案要求，认真开展自查自纠。三是到全县22家定点医疗机构调取2019年至2020年药品、耗材“进销存”数据，为下一步开展检查工作提供数据依据。四是3月22日上午，约谈县内四间民营定点医疗机构，要求各民营医疗机构要从思想上、工作上、行动上高度重视。五是9月15日，召开全县定点医疗机构专项治理“三假”飞行检查情况会议，会上通报了9月8日市医保局飞行检查阳山县黎埠卫生院的反馈情况，要求各定点医疗机构自查自纠，加强管理，规范医疗行为。2021年阳山县医疗机构共退回医保基金专户104.92万元。

　　（十三）牵头组织2022年度城乡居民医疗保险参保缴费工作。一是组织召开2022年度城乡居民医疗保险参保缴费工作协调会，要求相关部门按职责做好征缴工作。二是印制1万份宣传海报和10万只宣传口罩，发到镇村，加强宣传。三是联合县社保局、县税务局到各乡镇政府调研指导参保缴费工作，针对乡镇提出的问题及时给予指导意见和建议。四是按照市局的统一工作部署，11月10日阳山县开始第一次扣费，据市局统计，截至12月21日，阳山县2022年度城乡居民医疗保险已参保371168人。五是加强与县社保、县税局和各乡镇政府的沟通协调，信息共享，确保参保缴费工作顺利推进。

　　（十四）积极推进医保电子凭证激活和应用推广工作。一是联系支付宝等医保电子凭证合作渠道工作人员，发出11份工作函至各乡镇政府，支持支付宝工作人员深入镇村、社区开展医保电子凭证激活工作。二是11月30日组织县人民医院、县中医院、县妇计中心、阳山城东医院召开医保电子凭证推广应用工作座谈会，部署和动员发动全面推广工作。三是精准发力，派出工作人员到县城62家医保定点药店开展宣传推广，指导药店员工宣传和激活，并引导协助到店购药群众激活医保电子凭证。四是12月2日在阳山发布微信公众号发布“阳山县医疗保障局致广大参保单位和参保人的一封信”，推广开展工作。五是12月10日，县府办发文《关于进一步推进医保电子凭证推广应用工作的通知》到各乡镇人民政府、县各单位，动员全县干部职工和群众激活医保电子凭证，全面推进工作。六是12月22日发出《阳山县医疗保障局关于做好医保电子凭证推广应用工作的函》，把未激活的名单发到各乡镇人民政府和县各单位，扎实做好医保电子凭证激活工作。

　　（十五）扎实做好疫情防控职责工作。一是不折不扣落实疫情期间各项医保政策。二是定期到定点协议服务医药机构开展防控药品、医用耗材价格变化情况监测，及时预警药品价格和供应异常波动。三是联合县市监局检查指导药店做好购买发热咳嗽药品的人员信息登记工作,8月24日，根据县市监局《关于对阳山县安健药店等4间零售药店监督检查结果通报的函》，25日县医保局发出《关于暂停阳山县安健药店等3家医保定点零售药店服务协议的函》到县社保局，依照相关程序暂停3家零售药店服务协议6个月。四是督导辖区内疫苗及接种费用结算。市医保局和市财政局统筹安排资金，卫健部门统计接种数据，县医保局落实好辖区疫苗及接种费用结算督导工作。五是做好核酸检测费用结算。县医保局收到卫健部门的数据后认真复核，在五个工作日内及时将复核情况反馈至卫健部门。

　　二、存在的问题

　　（一）党组配置问题。根据《中国共产党党组工作条例》第五条规定，“有党员领导成员3人以上的,经批准可以设立党组”，目前，县医保局党组成员只有2人。

　　(二）工作人员偏少。县医疗保障局是政府组成部门，需要承担政府工作和业务比较多，懂医懂药业务人才缺乏，按照现行“三定方案”和人员股室设置，对工作开展带来一定的影响。

　　（三）未成立医疗保障服务中心。市局已成立医疗保障服务中心，阳山县还没有成立，不利于工作的对接。

　　（四）医保经办机构工作未实现顺畅衔接。根据阳机编办〔2019〕17号文件，县医保局继续委托县社保局承担医疗保险相关经办工作任务，医保部门无法及时掌握有关数据情况，不利于开展工作。

　　（五）国家医疗保险信息管理系统仍有待完善。医疗保险信息管理系统的数据统计查询、监督管理和部门共享等方面功能优化需继续推进。（六）医疗保障相关政策仍需加强宣传。目前，部分参保人仍存在对医保政策不够了解、医保报销流程不够熟悉等问题。

　　三、2022年具体工作思路和举措

　　（一）扎实开展疫情防控工作。继续落实国家、省和市制定的各项医疗保障政策措施，加强与县有关部门的沟通协作，确保各项政策措施执行到位，积极推进新型冠状病毒肺炎防控和救治工作。

　　（二）全力推进乡村振兴工作。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，实现农村困难群众参保全覆盖、救助全落实、待遇全享受、服务全方位。积极与县乡村振兴办、县民政局、县社保局和乡镇政府的沟通联系，定期做好信息互通与数据共享。

　　（三）加强医保基金的监管工作。坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，切实维护基金安全。加强对欺诈骗保行为的打击力度，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保行为。

　　（四）有序推进2023年度城乡居民医疗保险参保缴费工作。根据市局的工作统筹安排下，明确任务和目标。牵头组织，加大宣传，细化举措，加强与县社保、县税局和各乡镇政府的沟通协调，信息共享，确保参保缴费工作顺利推进。

　　（五）积极落实药品和医用耗材带量采购工作。积极稳妥推进国家组织药品集中采购和使用试点工作，规范药品流通秩序，最大限度地让患者降低用药负担。

　　（六）推进医疗保险结算支付方式和管理制度改革。落实清医保待〔2021〕11号的文件精神，促进完善阳山县病种分值结算办法下“总额控制、结余留用、合理超支分担”的措施和方案。深化“三医联动”，支持阳山县结合紧密型医共体试点改革，促进分级诊疗落实。

　　（七）推进基本医疗保障省级统筹。落实省、市关于省级统筹的工作部署，在规定时点实施省级统筹，实行职工医保、居民医保、大病保险、生育保险、医疗救助省级统筹，实现制度框架、参保缴费、待遇标准、基金管理、服务管理、信息系统“六统一”，配合省、市开展政策梳理及信息系统建设工作。

　　（八）加强医保人才队伍建设，建设让群众满意的医保队伍。加强知识学习，全面提升履职尽责的能力和水平。努力打造纪律严明、措施过硬、工作务实的医疗保障队伍。

                                                                                   阳山县医疗保障局

                                                                                     2021年1月7日