2025年，阳山县医疗保障局在县委、县政府的领导下，在县委依法治县办的指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记对广东系列重要讲话、重要指示精神，紧紧围绕省委“1310”具体部署及市委“十大行动”、县委“1+123”关于法治政府建设的工作要求，坚持以人民为中心的发展思想，扎实推进医疗保障领域法治政府建设各项工作，取得了阶段性成效。现将本年度法治政府建设情况报告如下：

　　一、2025年度法治政府建设工作开展情况

　　（一）强化政治引领，深入学习贯彻习近平法治思想

　　我局始终将政治建设摆在首位，坚持党对法治政府建设的全面领导，将学习贯彻习近平法治思想作为一项长期政治任务。通过局党组理论学习中心组学习、专题研讨、“三会一课”等形式，组织党员干部深入学习党的二十大报告中关于“坚持全面依法治国，推进法治中国建设”的重要论述，深刻领会习近平总书记对法治政府建设的系列重要指示精神，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。8月13日，我局开展习近平法治思想专题学习，切实将学习成果转化为推动医保法治工作的实际行动，确保法治政府建设正确政治方向。

　　（二）聚焦中心任务，全面依法履行政府职能

　　围绕省委“1310”具体部署中关于“推进治理体系和治理能力现代化”“保障和改善民生”等要求，结合市委“十大行动”、县委“1+123”法治政府建设重点任务，我局立足医保职能，将法治政府建设与医保基金监管、政策落实等中心工作深度融合。

　　1.强化普法宣传，落实“谁执法谁普法”普法责任制。

　　（1）开展线上宣传。一是组织各定点医疗机构在4月期间循环播放“医保基金安全靠大家”等宣传标语6400次。二是转发“医保监管事关你我他，医保基金安全靠大家！有奖问答活动”，动员2.5万多名参保群众共同参与知识竞赛活动，做到宣教结合，提高监管对象和人民群众知法守法意识。三是在县政府门户网站公布打击欺诈骗保举报电话等，多渠道、全覆盖、广领域地宣传解读医保法律法规和政策制度，鼓励参保人积极参与医保基金监管，坚决打击违法违规违约使用医保基金行为。

　　（2）开展线下宣传。一是印制5000张宣传海报派发到全县各乡镇、各定点医疗机构，并在各乡镇政府、村（居）委、定点医疗机构、村卫生站张贴海报。宣传海报分别从定点医药机构、参保人、医药机构管理人员、医务人员四个角度普及“回流药”的危害知识。二是结合日常监管工作到辖区内定点医疗机构及药店，开展宣传工作，向群众派发宣传单张，提醒群众警惕“回流药”陷阱，参与倒卖药品属违法行为，需承担的法律后果；向医护人员普及《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，违规行为将导致暂停医保支付资格，甚至吊销医保支付执照。三是走进企业，到广东扬山联合精密制造股份有限公司开展宣传工作，通过悬挂横幅、发放、宣传物资、宣传单等、向企业职工讲解打击欺诈骗取医疗保障基金典型案例，普及“回流药”的危害知识。四是组织全县135家定点医药机构，1882名参保人签订医疗保障信用承诺书，鼓励群众积极参与到医保基金监管工作。

　　2.强化法治思维，开展医保基金监管培训。

　　8月6日，举办2025年阳山县医保基金监管业务培训班，县医保局、县医保中心、县社保局、县卫健局业务骨干及各定点医疗机构主要负责人、分管副院长、医保负责人共80多人参加。培训班内容涵盖医保基金监管重要政策解读、监管重点难点问题、《医疗保障基金使用监督管理条例》常用法律条文及被予以行政处罚的影响深入解析。此次培训有效提高了医疗机构对医保基金监管政策的理解，提升了参会人员的监管能力水平，对推动医保基金监管工作起到积极作用。

　　3.严格规范执法，筑牢医保基金安全防线。

　　（1）加强行政执法队伍建设。要求全体干部学法、知法、懂法，掌握宪法和社会保险法、医疗保险法律法规的各项规定，坚持依法行政，在法治轨道上开展医疗保障工作。县医保局及医保中心在职在编8人，3人已参加综合法律知识培训考试并通过考试领取行政执法证，通过率100%；3人已报名参加综合法律知识培训考试。严格实行行政执法人员资格动态管理，及时清理不符合资质人员，确保持证上岗率100%。组织干部职工积极参加行政执法培训，规范行政执法行为，提升行政执法能力。

　　（2）强化医保基金监管执法。对全县25家定点医疗机构(定点医院20家、定点门诊5家)，110家定点药店开展全覆盖检查，重点核查超标准收费、重复收费、过度诊疗、串换项目等违法违规行为。2025年，累计开展相关检查140多次，处理违规医药机构131家，其中约谈117家，立案4宗，对11名相关责任人记2-4分，追回医保基金及行政处罚款共计596.48万元，有效震慑了医保领域违法行为。

　　（3）规范行政执法程序。严格执行市医保局“三项制度”、“双随机、一公开工作细则”并在我局行政执法工作中严格执行。执法过程信息全程记载，全过程做到可回溯管理。年度执法情况通过广东省行政执法公示平台公示，行政执法公示制度不断完善。及时请示市医保局及县司法局，指导执法工作，行政执法能力和水平整体提升。2025年，通过广东省行政执法信息公示平台录入公示案件110宗，其中行政检查106宗，行政处罚4宗。

　　（4）创新监管模式。运用大数据智能监控系统，实现智能监控全覆盖。全县医疗机构上线智能监管事前事中事后系统，自动对全县21家定点机构诊疗行为进行实时动态监测及预警，2025年，发现21家定点机构存在重复收费、超标准收费等违规数据共1985条，精准拦截违规费用5.70万元，从源头上有效遏制了医保基金的损失。

　　二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

　　局党组书记、局长严格履行推进法治建设第一责任人职责，将法治政府建设纳入全局重点工作和年度考核，定期召开党组会议研究法治工作，部署解决基金监管、行政复议等难点问题。一是带头学法用法。主持召开党组理论学习中心组法治专题学习，带头参与《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国行政处罚法》等法律法规培训，在重大决策、执法办案中坚持法治思维。二是规范决策行为。严格执行“三重一大”决策制度，重大执法决定、政策调整等事项均经合法性审查和集体讨论。

　　三、存在的不足及原因分析

　　（一）存在的不足。

　　1.法治队伍建设有待加强。医保执法人员专业法律知识和执法能力需进一步提升，应对复杂案件的经验不足。

　　2.普法宣传针对性不足。对定点医药机构从业人员的法律培训深度不够，部分机构合规意识仍需强化。

　　3.部门协同监管机制需完善。与卫健、市场监管等部门的联合执法联动性不足，信息共享存在壁垒。

　　（二）原因分析。

　　1.人员力量不足。医保部门人员编制紧张，专职法治工作人员较少，难以满足日益繁重的执法任务需求。

　　2.宣传方式单一。普法宣传仍以传统方式为主，新媒体运用不够充分，群众参与度有待提高。

　　3.制度衔接不畅。跨部门监管职责划分不够清晰，联合执法协调机制尚未完全理顺。

　　四、2026年度推进法治政府建设主要安排

　　（一）加强知识学习，全面提升履职尽责的能力和水平。

　　进一步加强政治理论和业务知识学习，坚定政治站位，增强业务能力，在思想、行动、能力上紧跟党中央要求、紧跟时代前进步伐，紧跟医疗保障事业发展需要，全面提升履职尽责水平。

　　（二）强化政策引导，持续严厉打击欺诈骗保行为。

　　在全县范围内集中力量开展好打击欺诈骗保专项行动，重点排查区域内定点医疗机构住院领域违法违规使用医疗保障基金的行为，增强参保人、社会各界对医保工作的认同度和支持率，共同维护好医保基金安全。

　　（三）进一步落实“谁执法谁普法”普法责任制。

　　利用服务医疗机构的机会向医疗机构及群众开展普法宣传。争取增加年轻干部开展行政执法，并鼓励其报考行政执法证和法律职业资格。

　　2026年，我局将继续以习近平法治思想为指引，认真落实县委、县政府法治政府建设工作要求，补短板、强弱项，切实将法治政府建设成效转化为医保高质量发展动力，为全县法治政府建设贡献医保力量。

阳山县医疗保障局

2025年12月31日