广东峡天下建设项目工地
“1·7”事故调查报告
2020年1月7日，阳山县岭背镇广东峡天下建设项目工地玻璃吊桥施工现场发生一起高处坠落事故，造成一名施工人员死亡。
事故发生后，县委、县政府高度重视，县长廖敬华作出重要批示，要求做好家属善后安抚工作，尽快查明事故原因，采取有效措施，防止类似事故再次发生。县分管领导及县应急管理局、县公安局、岭背镇政府等单位相关领导及工作人员迅速赶赴事故现场，指挥事故救援和善后处置工作。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，2020年1月9日，县政府成立了广东峡天下建设项目工地“1·7”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
事故单位概况
（一）清远大之齐旅游开发有限公司基本情况
清远大之齐旅游开发有限公司（以下简称清远大之齐公司）于2018年3月8日注册成立，《营业执照》统一社会信用代码91441823MA51D4NN32,注册资本：人民币叁仟叁佰壹拾捌万元，法定代表人：王笑梅，企业住所：阳山县岭背镇蒲芦洲村委会坑口村（原坑口小学），经营范围：旅游项目开发、经营，市场营销活动策划，会务会展服务，餐饮业，住宿业，工艺品（不含象牙制品）销售，漂流，公路旅客运输，景区游览服务。
（二）发生事故工程项目概况
发生事故的工程项目为广东峡天下建设项目，项目原名称为“广东大裂谷旅游区”，2019年6月改项目名称为“广东峡天下”）。项目建设单位是清远大之齐公司，该公司没有玻璃桥施工资质，项目无工程总承包单位和工程施工监理单位，由清远大之齐公司自行聘请20多名工人进行建设。该项目的业主单位和实际承建单位都是清远大之齐公司。
广东峡天下建设项目地址位于清远市阳山县岭背镇蒲芦洲村委会坑口村，项目总投资60000.00万元，于2018年6月开工建设，计划2021年6月竣工。2019年9月，完成了《阳山大峡谷控制性详细规划方案》和《阳山大峡谷修建性详细规划方案》编制。项目建设规模及内容：占地面积284572.1平方米，建筑面积6300平方米，建设内容：生态停车场、售票中心、索桥、游客服务中心、粤北山货村、登山道、山顶服务平台、玻璃吊桥、滑道、高空缆车、云天玻霸观景台、高山露营地、“高潮”悬崖酒店、玻璃漂流道、燕子岩冰雪洞窟、大塘古镇、索道、摩天轮等。
2018年6月5日，广东峡天下建设项目取得了阳山县发展改革局《广东省企业投资项目备案证》（项目代码2018-441823-89-03-008480）；2019年9月3日，清远市生态环境局阳山分局对清远大之齐公司广东峡天下建设项目作出《关于广东大裂谷旅游区建设项目<建设项目环境影响报告表>的批复》（阳环字〔2019〕64号）。
2019年10月10日，县政府发函《阳山县人民政府关于请求将我县大裂谷景区玻璃桥旅游项目列入项目库的函》（阳府函〔2019〕117号）给清远市文化广电旅游体育局，请求将广东峡天下项目纳入全市玻璃桥旅游项目库，并请该局协调广东省文化和旅游厅允许该项目的玻璃桥项目进行续建。
2020年3月26日，清远市文化广电旅游体育局《关于完成旅游景区玻璃桥项目现场调查和检测的通知》，要求于2020年4月前完成全市12个玻璃桥旅游项目的现场调查和检测工作，其中包括阳山县大裂谷景区玻璃桥项目（即广东峡天下玻璃桥项目）。
（三）事故现场工程概况
事故地点位于广东峡天下建设项目在建玻璃吊桥工程施工现场。玻璃吊桥设计全长约360米，桥面宽度2.5米，离地面高度约300米，桥面两边焊有由上而下设置的横向不锈钢栏杆组，共11条栏杆，每条栏杆间隔约10厘米，总体高度约1.5米。玻璃桥面未安装玻璃前，铺满相应规格的木板和方条（每安装一块同等规格的玻璃后，木板和方条会被拆除）。在桥面中间预留有一个长3米，宽2.5米的吊装孔，施工时，用卷扬机吊起地面的玻璃，经吊装孔吊升至玻璃桥面，然后由桥面上的工人将玻璃卸落到手推平板车，用手推平板车将玻璃运送到桥面安装点，将玻璃安装至桥面上。玻璃安装好后，工人推平板车返回吊装孔旁，等待运送下一块吊升上来的玻璃。待桥面其他位置按照上述施工步骤相继完成玻璃安装后，最后才安装玻璃封闭吊装孔，完成桥面玻璃的整体铺设。
二、事故概况及善后处理情况
（一）事故经过
2020年1月7日16时40分，11名工人到玻璃吊桥施工现场进行作业，王XX、高XX、司XX、杜XX等工人负责在桥面上对吊升至桥面的玻璃进行安装固定，徐铁周负责用手推平板车将吊升至桥面的玻璃运送到安装点，然后再推平板车返回玻璃吊桥中部的吊装孔旁等待运送下一块吊升上来的玻璃。距玻璃桥吊装孔下方300米的地面附近，有6名施工人员负责起吊玻璃作业。约16时40分，玻璃吊桥下起吊玻璃的作业工人听见疑似物体从高空坠落的巨大响声，随即用对讲机询问玻璃吊桥上的工人是否有什么东西从桥面掉了下来，桥面上的工人经检查清点人数，发现少了徐XX1人。玻璃桥下的施工人员马上展开搜救，过了不久，在桥下山腰处找到了徐XX，发现徐XX躺在地面不省人事，身上系着安全绳（后经调查分析推断：徐XX在推平板车返回桥中吊装孔旁后，未将身上的安全绳扣在玻璃吊桥不锈钢栏杆上，致使不慎失足从吊装孔坠落地面）。后经到场的法医鉴定，徐XX已当场死亡。
（二）应急救援
事故发生后，现场施工人员立即停止施工，拨打了110报警电话、120急救电话。县公安局、岭背派出所以及120中心有关人员相继赶到事发现场，现场施工人员和县公安局法医把徐XX从山腰抬至公路边，经法医鉴定，徐XX已死亡。
县政府分管领导，县应急管理局、县公安局、县文化广电旅游体育局、岭背镇政府等单位相关领导及工作人员迅速赶赴事故现场，组织事故救援和善后处置工作，县有关部门责令施工单位立即停止现场施工作业，保护好事故现场，配合后续事故调查处理，同时做好死者家属的安抚工作。
（三）善后处理情况
清远大之齐公司就徐XX因工死亡善后处置及赔偿等问题与死者家属进行协商，并达成了相关赔偿协议。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者徐XX，男，52岁，河南省嵩县人，身份证号码41032519681218XXXX。
事故直接经济损失约120万元。
四、事故原因分析
直接原因：徐XX安全意识薄弱，违反操作规程，在推平板车返回玻璃吊桥中部吊装孔旁后，未按照操作规程将身上的安全绳扣在玻璃吊桥不锈钢栏杆上，不慎失足从吊装孔坠落至桥下300米的山腰死亡，导致事故发生。
间接原因：广东峡天下建设项目玻璃吊桥工程承建单位清远大之齐公司安全生产主体责任落实不到位，使用未取得高空作业操作证的施工人员进行玻璃吊桥工程高空作业，对施工人员的安全教育培训工作不重视，玻璃吊桥施工作业以来，未按有关规定组织项目施工人员进行安全教育培训，致使施工人员安全意识不足，出现违章作业行为。
广东峡天下建设项目玻璃吊桥工程安全管理人员李建军未及时发现和制止施工人员未按规程佩戴好安全绳的违章作业行为，未有效履行施工现场安全管理职责。
五、事故性质、责任划分及处理建议
（一）事故性质
事故调查组认为，这起事故是由于施工人员安全意识淡薄、违章作业，项目承建单位安全生产主体责任落实不到位，项目安全管理人员未有效履行施工现场安全管理职责而导致的一起生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故。
（二）责任划分及处理意见
1.广东峡天下建设项目玻璃吊桥工程实际承建单位清远大之齐公司在未取得相应资质情况下自行组织工人进行玻璃吊桥工程建设，使用未取得高空作业操作证的施工人员从事高空作业，对施工人员安全教育培训不到位，施工现场安全管理不到位，导致事故发生。清远大之齐公司对事故发生负有责任。建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》（2014年修改）第一百零九条第（一）项的规定对清远大之齐公司进行处罚。
2.清远大之齐公司主要负责人王笑梅未按要求组织实施本单位的安全生产教育工作，履行安全生产管理职责不到位。建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》（2014年修改）第九十二条第（一）项的规定对其进行处罚。
3.广东峡天下建设项目玻璃吊桥工程安全管理人员李建军对玻璃吊桥施工现场工人不按操作规程使用安全绳的违章作业行为未能及时发现和制止，未有效履行现场施工安全管理职责。建议由应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修改）第一百零四条的规定，督促清远大之齐公司按公司内部规定对其进行处理。
4.徐XX安全意识淡薄、违规作业，对事故负有直接和主要责任。鉴于徐XX在此次事故中死亡，不予追究其责任。
六、事故防范和整改措施
（一）责令不具备相应资质的清远大之齐公司停止广东峡天下建设项目玻璃吊桥施工建设行为，项目工程建设施工必须交由具备相应资质的单位施工建设。
（二）为吸取“1·7”事故教训，杜绝类似事故再次发生，确保安全生产，责令承建单位落实相关安全整改措施，一是严格按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》规定，需由持证特种作业人员从事相关特种作业；二是加强对从业人员安全培训教育;三是加强施工现场安全管理;四是健全安全管理规章制度和岗位操作规程。
（三）根据清远市安全生产委员会办公室关于《旅游景区玻璃桥安全监管协调会议纪要》（〔2019〕3号），由县文化广电旅游体育局按照会议精神督促清远大之齐公司落实以上事故防范和整改措施。
（四）广东峡天下建设项目玻璃桥必须经有关部门或单位检测合格后方可对外运营。
（五）岭背镇人民政府落实安全生产属地管理责任，检查督促广东峡天下建设项目的安全生产工作。
