阳山县人民政府办公室文件

 

 阳府办[2007]12号

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关于城镇职工基本医疗保险

有关问题的补充通知

 

县各参保单位、各定点医疗机构：

为进一步完善我县城镇职工基本医疗保险制度，确保医保基金安全运行，构建和谐医保，经县医改领导小组研究决定，现就我县医疗保险制度改革实施中的有关问题补充通知如下:

一．对原参加了养老保险因经济困难而暂时停保的下岗失业人员，允许其个人参加基本医疗保险。

二．为确保医保基金征收到位，实行应收必须缴纳、按时足额入库的原则，对未经批准欠缴医疗保险费三个月以上的参保单位，暂停医保待遇及停止支付，并按社会保险费征缴有关管理规定，在清欠时加收利息及以日计收0.1%的滞纳金；对财政统发的参保单位，自2007年4月起，医疗保险费由县财政每月统一划入地税征收专户。

三． 根据基本医疗保险制度实施原则，医疗保险要坚持“以收定支、收支平衡”。自 2007年4月1日起，原补充医疗保险支付标准作如下调整：⑴参保人基本医疗保险统筹基金最高支付限额为4. 5万元以下。个人自付部分（在职25%、退休20%）的医疗费用按以下标准补充支付：2500元（含2500元）以下部份,支付35%；2500元至5000元（含5000元）部分，支付55%；5000元至45000元部份，支付75%。（2）参保人基本医疗保险统筹最高支付限额4.5万元以上至16万元的部分，按以下标准支付：4.5万元至10万元（含10万元）部分，支付80%；10万元至16万元部份支付85%。

四．加强对异地住院的管理和监督力度，着力解决一些参保患者随意到异地住院，加大基金支付压力的问题。⑴自2007年4月1日起，建立异地住院审批制度，并会同市社保局对异地住院的参保患者进行实时跟踪、监督检查。参保患者除抢救和异地居住、外出公差需在异地住院外(并在规定时间到社保局备案)，其余的参保患者，到异地住院前必须到县社保局医保股办理审批手续；参保患者在本县确诊、医院又有条件诊治的情况下,仍坚持要到异地住院的，虽经批准，但其基本医疗费需增加20%为个人自费。（2）对未经批准，擅自到异地住院参保患者的医疗费用，医保基金和补充医疗保险不予支付。（3）参保患者在县内住院期间，擅自要求出院转异地住院的，加收异地住院起付标准的同时，异地住院的医疗费用增加20%为个人自费。

五．参保患者住院期间，严格医疗机构对参保患者的检查化验、用药、治疗等行为。根据上级医保管理有关规定:（1）对输血（抢救及血色素60g /l 以下使用）和血浆制品（白蛋白在25 g/ l以下使用）、限制类及增强免疫力等药品的使用时,需有相关符合使用的检验指标;（2）参保患者在县内住院时（抢救除外）,凡300元以上的单项检查化验项目,必须建立先报社保局审批后实施的制度。凡未经批准的检查化验项目,一律由个人自费。

六．按照特殊门诊管理规定，在2007年4至5月间，县将对现有享受特殊门诊待遇参保患者进行专项体检年审，具体体检年审事项另行通知。

 

                      二ＯＯ七年三月二十八日